宿州埇橋區多舉措保障日間病床結算試點工作取得實效

為了滿足人民群眾日益增長的醫療保障需求，破解鄉鎮衛生院“小病大治”“門診轉住院”和“挂床住院”難題，探索醫保支付方式改革的新路徑，在安徽省醫保局大力支持和省醫保中心精心指導下，從2020年8月起宿州市埇橋區率先開展總額預算下的基層醫療機構適宜“日間病床”收治病種門診按病種付費支付方式改革，多舉措確保日間病床試點工作取得實效。

精心遴選病種

根據臨床診斷明確、診療技術成熟、治療費用穩定、風險可控、鄉鎮衛生院就診病人較多等條件選擇病種，原則上在“50+N”種常見病和多發病中選擇，首批遴選10個病種試行。既要避免“小病大治”“小病大養”，將不具備入院指征的門診病人收治入院﹔也要避免將一些離院期間有潛在風險的疾病納入日間病床病種結算范圍。

科學制定標准

按照合理測算成本，結合遴選病種鄉鎮衛生院近三年平均費用，兼顧群眾利益和醫保基金承受能力，按有約束、有激勵的原則確定定額標准。

醫保基金按定額標准80%比例固定支付給醫療機構。如果醫療總費用低於定額標准，患者個人按照實際醫療費用的15%付費﹔高於定額標准的，患者個人按照定額標准的15%付費（個人自付部分根據城鄉居民醫保報銷政策實行動態調整）。“日間病床”實行最高限價管理，超支部分由醫院自行負擔，低於定額標准的，結余部分試點醫療機構留用。

完善內控機制

患者在一次診療過程中，同時實施兩個以上病種診療的，按照定額最高病種結算。參保患者在同一醫療機構年度享受“日間病房”按病種付費政策不超過4次﹔同一疾病出院15天之內不得重復辦理。

治療天數未達到規定天數70%、當次治療醫藥費用未達到定額標准70%的，退出“日間病床”管理。若患者病情出現轉危或加重，轉院或轉入病房治療的，由經治醫生提出申請，試點醫院負責人簽字確認，報醫共體牽頭醫院和醫保部門備案。符合規定的“日間病床”費用納入住院費用按照普通住院醫保政策合並結算報銷。

各試點醫療機構收治“日間病床”患者人次不得超過醫療機構審批床位數或實際在院人數50%，患者治療期間醫院不得收取住院床位費、級別護理費等。

治療期間，嚴格執行“三合理一規范”。未按照本方案規定臨床路徑表單進行規范治療的，不執行“日間病床”結算政策。

規范操作流程

患者持身份証或醫保電子憑証等到試點醫療機構，經治醫生初步審查，對符合“日間病床”管理患者，填寫《宿州市基層醫療機構“日間病床”協議書》到出入院結算科登記“日間病床”類別並履行相關手續。

試點醫療機構臨床科室收治“日間病床”患者，須以規范的方式，告知患者“日間病床”報銷政策、簽訂“病情告知書”。

患者治療結束時，實行即時結報。開展日間病床，醫保基金定額支付給醫院，醫院主動控費，檢查和藥物就選用病情必需的項目，有效地控制醫保費用的支出。

自實施城鄉居民醫保適宜日間病床收治、門診按病種付費收治以來醫保基金至少節省332402元。“日間病床”的實施節省了醫保基金的支出，控制了醫療資源的過度浪費，提高了醫保基金使用率，降低了患者醫療費用，減輕了老百姓醫療費用的負擔，解決基層衛生院的挂床問題，更好發揮了基本醫療保險的優越性。（朱力軍）