嚴打！曝光！安徽公布16起違法違規使用醫保基金典型案例

人民網合肥5月13日電 （記者常國水）醫療保障基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”，是維護社會平穩運行、解決群眾疾病后顧之憂的“壓艙石”。人民網安徽頻道從安徽省醫保局獲悉，該局自成立以來，堅決貫徹落實安徽省委、省政府有關決策部署，始終將加強醫保基金監管作為首要政治任務，堅持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機構人員一同處理”，以零容忍的態度嚴厲打擊各類違法違規使用醫保基金行為，目前，醫保基金跑冒滴漏亂像得到初步遏制。

為震懾各類違法違規使用醫保基金行為，鼓勵社會監督，確保醫保基金安全有效使用，安徽省醫保局公布了16起違法違規使用醫保基金典型案例：

一、安徽靜安中西醫結合醫院違規套取醫保基金案

2020年12月，合肥市醫保局在“回頭看”專項檢查中發現，安徽靜安中西醫結合醫院存在違規減免費用、誘導患者住院、死亡腎透析患者費用仍上傳結算等問題，涉及違規金額816400元。

合肥市醫療保障局依據《合肥市基本醫療保險醫療機構服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金816400元，另對死亡腎透析患者費用仍上傳結算的醫保基金22026.02元，扣處5倍違約金110130.1元﹔

2.暫停住院醫保結算2個月﹔

3.責令該院立即整改。

二、淮北市人民醫院違規使用醫保基金案

2020年8月，淮北市醫療保障局在對淮北市人民醫院進行現場檢查時發現，該院存在重復收費、無指征檢查化驗、無指征住院、分解住院、不合理診療、超限定使用藥品、違規收費等問題，涉及違規金額3211760.34元。

淮北市醫療保障局依據《淮北市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金3211760.34元﹔

2.責令該院限期整改。

三、亳州蒙城縣第二人民醫院違規使用醫保基金案

2021年1月，亳州市醫保部門根據省醫保局移交舉報線索，對蒙城縣第二人民醫院進行核查，發現該院存在違規收取中草藥費、違規收取中藥熏洗治療費、違規收取貼敷療法費、違規收取檢查化驗費、串換收費、重復收費等問題，涉及違規金額5109835.10元。

蒙城縣醫療保障局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《亳州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2020版）》《安徽省醫療保障協議醫師管理實施細則(試行)》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金5109835.10元，扣處2倍違約金3781553.12元﹔

2.扣除涉事醫生醫保醫師年度考核積分，暫停相關醫生醫保醫師資格3個月﹔

3.責成該院全面整改，並將違規問題及處理結果通報縣衛健委和駐衛健委紀檢組。

四、宿州靈璧濟安醫院違規套取醫保基金案

2021年1月，宿州市醫療保障局根據舉報線索調查，發現靈璧濟安醫院存在重復收費、超標准收費、虛記檢查費用、無報告單收費、分解住院、無指征住院、無指征檢查、超醫院級別診療、血透室存在重復收費等問題，涉及違規金額1404093.1元。

靈璧縣醫療保障局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《安徽省醫療保障行政處罰自由裁量權適用規則（試行）》《宿州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金1404093.10元，對無指征檢查及串換收費，扣處2倍違約金27173.60元﹔

2.對該院行政處罰2928408.10元﹔

3.約談該院負責人，扣除涉事醫生醫保醫師年度考核積分，暫停相關醫生醫保醫師資格﹔

4.暫停該院心血管科醫保結算3個月﹔

5.將該院違規行為移交縣衛生健康部門。 

五、蚌埠五河縣參保人第三方責任事故騙保案

2020年8月，五河縣醫保局根據群眾舉報調查，發現參保人李某某於2020年1月19日與同村居民張某某發生車輛碰撞摔傷后，前往五河縣人民醫院故意隱瞞受傷事實就診，以“自己騎車不慎摔傷”為由辦理住院，騙取醫保基金22800元。

五河縣醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》《安徽省基本醫療保險監督管理辦法》，對該案作出處理如下：

1.追回李某違規報銷醫保基金22800元﹔

2.將該案件移送五河縣公安機關。

六、阜陽颍東區建檔立卡貧困戶騙取醫保基金案

2021年1月，颍東區醫保局在對審計轉辦問題進行調查中發現，徐某利用區民政局貧困人口死亡反饋信息系統漏洞，在其母（參保居民李某某）2020年7月底去世后，於8月至10月先后從4家醫院違規購取肺癌靶向藥物奧西替尼12盒，涉及金額183600元。通過問詢徐暢，其對騙取醫保基金違規用藥事實供認不諱，但對套取藥品流向含糊不清。

颍東區醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，對該案作出處理如下： 

1.要求當事人徐某退回騙取醫保基金183600元﹔

2.將徐某騙保案件移送公安機關。

七、淮南濟仁醫院違規套取醫保基金案

2021年1月，淮南市醫保局對淮南濟仁醫院進行專項檢查，發現該院存在違規收費、過度檢查、康復理療醫生無資質等問題，涉及違規金額582182.93元。

淮南市醫療保障局依據《淮南市醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》《淮南市基本醫療保險住院定點醫療機構醫療服務協議文本（試行）》《社會保險法》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金582182.93元，扣除2倍違約金1164365.86元﹔

2.暫停醫保結算4個月﹔

3.扣除涉事醫生趙某某、陳某某醫保醫師年度考核積分﹔

4.責令該院限期整改，約談該院負責人。

八、滁州定遠友好醫院違規套取醫保基金案

2021年1月，滁州市醫保部門根據群眾舉報調查，發現滁州定遠友好醫院存在免費體檢、誘導住院、虛假住院、串換項目收費、降低指標收治入院、過度使用抗生素等違規問題，涉及違規金額47303.26元。

定遠縣醫療保障局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金47303.26元﹔

2.解除醫保服務協議。

九、六安永康消化病專科醫院誘導住院案

2020年12月，六安市醫保部門在檢查中發現，六安永康消化病專科醫院通過包吃包住、車接車送等方式，為花某某等14名不符合住院指征的參保群眾辦理住院，涉及違規金額43995.26元。

六安市裕安醫保部門依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《六安市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.取消花某某等14人醫保結算費用43995.26元，扣除5倍違約金219976.3元﹔

2.暫停該院醫保結算3個月﹔

3.約談該院院長等相關責任人員﹔

4.將該案通報區有關單位及各定點醫療機構。

十、馬鞍山和縣人民醫院違規使用醫保基金案

2020年9月，馬鞍山市醫保局在對和縣人民醫院進行檢查時發現，該院存在不合理收費、重復收費、藥品超限定條件支付等違規行為，涉及違規金額1687559.03元。

和縣醫保部門依據《和縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金1687559.03元﹔

2.責令該院立即整改。

十一、蕪湖無為市土橋醫院違規套取醫保基金案

2020年12月，無為市醫療保障局聯合衛生健康部門在“回頭看”專項檢查中發現，無為土橋醫院存在住院管理不規范、將不符合入院指征的參保人收治入院等問題，涉及違規金額17182.47元。

無為市醫療保障局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《蕪湖市城鄉居民醫保服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金17182.47元，扣處2倍違約金39592.6元﹔

2.責令該院限期整改，並暫停醫保結算﹔

3.該院經后期驗收整改不到位，已解除醫保服務協議。

十二、宣城福壽護理院騙取醫保基金案

2020年12月，宣城市醫保局聯合宣州區醫保局對宣城福壽護理院進行檢查時，發現該院存在財務制度缺失，無專業財務人員，無正規財務賬目，購藥無發票﹔彩超、DR攝片存在虛假檢查情況﹔超范圍用藥、過度檢查、分解收費、虛增收費，檢查無報告等違規行為，涉及違規金額64088元。

宣州區醫保局根據《宣城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用的醫保基金64088元﹔

2.解除該院醫保服務協議。

十三、銅陵暉仁康復醫院違規使用醫保基金案 

2021年1月，銅陵市醫保局聯合銅陵市衛健委在開展“回頭看”專項檢查時，發現銅陵市暉仁康復醫院存在違規收取關節粘連傳統鬆解術、低標准住院、分解住院、超醫保限定條件支付等違規行為，涉及違規金額55505.28元。

銅陵市醫保局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《銅陵市定點醫療機構服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用的醫保基金55505.28元，扣除2倍違約金109460.79元﹔

2.責令該院立即整改並約談相關責任人。

十四、池州市人民醫院違規使用醫保基金案 

2019年10月，省醫保局在對池州市人民醫院進行飛行檢查時發現，該院存在分解住院、過度檢查（體檢式住院，含降低標准住院）、多收護理費等違規行為，涉及違規金額4807600元。

池州市醫療保障局依據《安徽省基本醫療保險基金監督暫行辦法》《池州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用的醫保基金4807600元，扣除3倍違約金14422800元﹔

2.責令該院立即整改。

十五、安慶岳西縣博愛醫院誘導住院案 

2021年1月，岳西縣醫療保障局根據省醫保局交叉互查檢查組移交線索，組織人員對岳西縣博愛醫院進行調查，發現該院存在誘導住院、過度診療、重復收費等問題，涉及違規金額96749元。

岳西縣醫療保障局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回因誘導住院產生的醫保基金73556.20元，並處行政罰款367781元﹔

2.責令退回因過度診療、重復收費產生的醫保基金23192.80元，並處行政罰款92771.20元﹔

3.暫停醫保結算2個月﹔

4.扣除涉事醫生醫保醫師年度考核積分。

十六、黃山區人民醫院違規使用醫保基金案

2020年12月，黃山市醫保部門在對黃山區人民醫院進行檢查中發現，該院存在不合理收費、串換項目收費、超物價標准收費等違規行為，共計涉及違規金額1594854.63元。

黃山區醫療保障局依據《安徽省黃山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議范本》中有關規定，對該定點醫療機構作出處理如下：

1.追回違規使用醫保基金1594854.63元﹔

2.約談該院主要負責人，責令限期整改。