浙江打破壁壘推進長三角異地就醫

杭州市第一人民醫院診間內，有明顯的智慧醫保標識。 通訊員 張倩 攝

在醫療衛生服務領域，“長三角”已是繞不開的熱詞。

自三省一市試水長三角異地就醫以來，醫療服務互聯互通、醫保結算輕鬆“跨省”，醫療服務打破了原有的地域、時間限制，更好造福了老百姓的生活。

就在上月底，國家醫保局發文，明確2021年底，基本實現門診費用跨省直接結算。作為長三角異地就醫的參與者之一，浙江早在2018年9月，就實現試點地區與上海市雙向門診費用直接結算，開啟長三角異地就醫的探索之路。兩年多來，浙江是如何打破地域、數據壁壘，探索異地就醫的？這項民生工程，給浙江的醫療機構和老百姓帶來哪些變化？改革中還有哪些短板弱項需要補齊？

近日，記者深入相關部門、各級各地醫療機構進行採訪。

數據互聯

異地患者一劃醫保卡，門診費用便可實時結算

實際上，異地就醫並不像字面意思理解的那麼簡單。橫向看，它指的是就醫地點的改變，是醫療數據的遷移、醫保資金的聯動﹔縱向看，它刀刃向內，會觸及不同醫保統籌區的利益。

面對這塊“硬骨頭”，作為醫藥衛生體制改革的先行先試地，浙江率先迎難而上——早在2016年，浙江就已率先與新疆開通異地就醫結算﹔2017年6月，浙江省省級異地就醫結算平台完成升級改造，並與國家異地就醫結算系統對接，全省所有醫保統籌區及開展住院業務的異地定點醫療機構，如期接入國家異地就醫結算系統，實現聯網運行。

借助長三角一體化發展的東風，三省一市之間的距離短了、交流多了，區域間的跨省就醫也迎來了改革風口：在此之前，全國異地就醫的探索僅限於住院費用的雙向結算。長三角異地就醫將改革方向直指門診費用的雙向異地結算。有人形容，在異地就醫的“考卷”上，這是一道更難的題。

“由於門診涉及的科室比住院科室更多，費用結算發生的頻次更高，且各地門診報銷政策差別比住院報銷更大。在一個醫保統籌區，兩個不同險種的門診報銷范圍差異也很大。”省醫療保障事業管理服務中心副主任邵偉彪告訴記者，2018年9月，浙江成功實現試點地區與上海市雙向門診費用直接結算，正式開啟了一條長三角異地就醫的探索之路。

嘉善縣患者在醫院工作人員指導下進行醫保費用結算。 記者 陳寧 攝

首先獲益的是三省一市的老百姓。現在，嘉興人對“跨省就醫”有了新認識——就在幾年前，嘉興還面臨著患者“外流”的困擾﹔現在，“流”出去的患者漸漸回來了，還有不少長三角地區的患者跨省而來。

記者在嘉興市中醫醫院看到，66歲的上海阿姨陳月華在自助機前結算費用，隨著“滴……”的一聲，她的上海社保卡在自助機上自動扣款並打印憑証。“不用排隊也不用辦卡，和在上海看病沒有區別。”她告訴記者，自己祖籍嘉興，前些年定居上海，退休后經常回嘉興走親戚。由於頻繁往返兩地，去年她給上海當地的相關部門打電話備案，辦理了異地就醫手續，成為長三角地區跨省異地就醫的受益者之一。

“異地就醫，讓我們這些外來務工人員有了更強的歸屬感。”來自江蘇的彭勇是一名城市建設者，他所在的杭州市江干區筧橋街道地處城鄉接合部，近年來新社區建設如火如荼，外來遷入居民也不斷增多，異地就醫成為了他們的共同的訴求。就在去年8月，距離彭勇家一街之隔的江干區筧橋街道社區衛生服務中心開通了長三角異地就醫，為這些“新杭州人”的看病就醫帶來便利。截至今年10月底，中心完成跨省異地挂號682人次，收費982人次，結算金額174136.31元。

現在，方便快捷的就醫體驗在浙江各地各級醫療機構隨處可見，異地患者隻需用醫保卡在pos機上輕輕一劃，門診費用便可實時結算。

杭州市第一人民醫院醫保辦副主任陸偉告訴記者，在大數據處理技術的支持下，門診的智慧結算速度是以毫秒為單位計算。早在2018年下半年，杭州市第一人民醫院就已與上海開通門診異地就醫直接結算，上海的患者使用健康卡來杭州市第一人民醫院門診，用醫保繳費，就和在本地一樣方便。“當前，異地結算所依賴的技術基礎已經成熟，這一舉措不僅減少了患者的麻煩，也時刻督促醫院不斷提升醫療水平。”陸偉說。

據省醫療保障事業管理服務中心統計，截至9月30日，浙江省內異地開通2137家，跨省住院2137家，長三角門診2101家。目前，浙江異地就醫人員通過“浙裡辦”手機客戶端或當地醫保中心進行備案后，即可在三省一市7100余家異地定點醫療機構門診、住院直接刷卡結算。

金華參保群眾到醫保窗口咨詢醫保報銷業務。 拍友 邢朝煒 攝

釋放紅利

推動不同級別、性質的公立醫院特色發展

可以說，經過兩年多的探索，長三角異地就醫已經完成了“架梁立柱”。那麼，作為距離老百姓最近的服務窗口，各地各級醫療機構如何將政策紅利不斷釋放？記者在採訪中發現，我省不少公立醫院都發揮了各自優勢。

在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，一張無形的數據網絡正在“走出”醫院圍牆、“跨出”浙江省域——近日，浙大邵逸夫醫院互聯網醫院在全省率先試水浙滬異地就醫線上醫保結算功能，目前上海青浦的病人隻需輕觸手指，就能在邵逸夫醫院互聯網醫院上實現醫保直接結算。

醫保線上結算的動力源於壓力。今年年初，面對突如其來的新冠肺炎疫情，公立醫院成為疫情防控的“主戰場”之一。為了最大限度避免人員聚集帶來的風險，“互聯網+醫療健康”的優勢逐步凸顯。

“非常時期，在所有人都盡可能不出門、不到醫院的情況下，慢病患者的醫療需求仍然需要得到滿足。”浙大邵逸夫醫院院長蔡秀軍告訴記者，在此之前，慢病患者能夠在拿到長處方的前提下實現線上配藥，並自費結算﹔由於疫情的特殊防控要求，醫院利用互聯網優勢打通了醫保結算的“最后一公裡”，實現了慢病患者的及時用藥。

浙大邵逸夫醫院醫保辦主任倪志穎透露，依托互聯網基礎，浙大邵逸夫醫院互聯網平台率先在全省將醫保線上結算對省本級的患者開放。根據醫院數據統計，今年3月至5月底，共有800多人次完成了醫保線上結算，產生藥費20多萬元。

醫保線上結算，給長三角異地就醫帶來了更多的可能性。“在疫情防控常態化的背景下，我們將進一步拓展功能，為更多三省一市的老百姓帶來便利。”蔡秀軍說。

對醫療資源相對匱乏的基層地區而言，長三角異地就醫的開通，意味著基層百姓能夠更加便捷地選擇優質醫療服務。而對於基層醫改的踐行者們而言，這是機遇，也是挑戰。

浙北小城安吉，是省內率先實現長三角異地就醫在縣級-鄉-村三級醫療衛生機構全覆蓋的縣（市、區）之一。在安吉縣醫保局副局長朱暉看來，醫療資源的互聯互通給老百姓帶來了便利，也將推動不同級別、不同性質的公立醫院各司其職。

“長三角異地就醫，仿佛把省級醫院和縣級醫院擺在了同一個‘賽道’上，一方面老百姓有了更多的選擇﹔另一方面，地方特色醫療專科也迎來了更好的發展契機。”朱暉說，目前，安吉縣正在發揮慢病、糖尿病、骨傷科等地域專科優勢，一些當地百姓有口皆碑的地方名醫、專科民營診所也正在尋求差異化發展的路子。

記者來到安吉縣洑氏中醫骨傷科醫院，這座古色古香的建筑內，藥香扑鼻、人來人往。這個在當地已經傳承了八代的中醫世家，護佑著一方百姓健康，在當地有口皆碑。近年來，洑氏中醫名聲遠揚，借助長三角異地就醫的東風，不少外地患者慕名而來。

壓力也依然存在。浙江推進縣域醫共體建設以來，縣域內就診率成為一把重要的考核“標尺”。“異地就醫，將為改革帶來動力。”朱暉說，醫共體成員單位必須不斷自我加壓、提升醫療水平，才能讓更多百姓在“家門口”看病。

疏通堵點

實現報銷目錄統一是亟待解決的問題

長三角異地就醫推行以來，相關部門、各地各級醫療機構也發現不少仍需改進的問題。

長期以來，由於各地藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標准各不相同，參保人員的同一費用在就醫地直接結算報銷與回參保地手工報銷存在待遇差異。

“目前，長三角異地就醫實行的是就醫地醫保目錄、參保地報銷政策，也就是說，哪些醫療費用能夠報銷由就醫地目錄決定，能報銷多少費用則由參保地政策決定。”在邵偉彪看來，實現異地就醫報銷目錄統一，是眼下亟待解決的問題。

在朱暉看來，不同的藥品目錄還可能導致用藥不合理的問題。當前，不少醫療機構已經針對當地藥品目錄，對臨床醫生的用藥合理性進行約束。以安吉縣為例，全縣已上線智能審核系統，醫生在開具處方時，系統會自動核對藥品目錄，“鑒定”用藥是否合理。

“異地就醫的情況下，由於醫保目錄的不同，就診地的用藥約束未必適用於外地戶籍的患者。”朱暉說，用藥約束不跨省的現狀下，過度用藥等問題也可能隨之而來。

異地就醫，給了老百姓更多選擇優質醫療資源的機會，這與當前正在推進的分級診療制度如何平衡？邵偉彪認為，在推進異地就醫工作的過程中，除了要保障患者合情合理的就醫需求，還要合理配置醫療衛生資源，最大限度避免對分級診療制度的實施造成沖擊。

在浙江，相應的探索也就此展開。近日，浙江嘉善、上海青浦、江蘇吳江三地參保人持社會保障市民卡，就能在三地免備案定點醫療機構實現直接刷卡結算，其間無需進行跨省異地備案和轉診備案。

與此同時，隨著異地就醫越來越便利，為防止優質醫療資源比較集中的上海對周邊地區造成“虹吸效應”，浙江、江蘇、安徽積極推進分級診療，引導患者首診在基層，減少“小病大醫”“無序就醫”等現象。

嘉興市醫療保障局相關負責人介紹，在長三角地區異地就醫中，嘉興市與上海直接結算量最大。2019年，嘉興市參保人員在上海市醫療機構異地就醫直接結算的有58044人次、2.34億元，與2018年同比增加46772人次、增長4.15倍。“為充分、合理利用本地醫療資源，推進分級診療，避免醫保資金不必要的外流，我們對異地就醫的醫保報銷比例進行適當調節，引導患者在當地醫療機構進行首診。”

異地就醫 成效幾何

截至2020年9月30日，浙江參保人員在上海門診刷卡直接結算65.70萬人次，費用16994.51萬元﹔上海參保人員來浙門診刷卡直接結算4.79萬人次，費用842.19萬元。浙江參保人員在江蘇門診刷卡直接結算1.72萬人次，費用381.33萬元﹔江蘇參保人員來浙門診刷卡直接結算1.93萬人次，費用359.33萬元。浙江參保人員在安徽門診刷卡直接結算46人次，費用6074.41元﹔安徽參保人員來浙門診刷卡直接結算370人次，費用6.93萬元。（長三角門診合計：浙江參保人員在長三角地區門診刷卡直接結算67.42萬人次，費用17376.45萬元﹔長三角地區參保人員來浙門診刷卡直接結算6.75萬人次，費用1208.45萬元。）

據省醫保中心統計，截至2020年9月30日，全省參保人員跨省備案129.72萬人，跨省異地就醫住院直接結算累計30.62萬人次，費用79.35億元﹔外省參保人員備案在浙江的有30.85萬人，跨省異地就醫住院直接結算累計18.90萬人次，費用35.10億元。

2018年，浙江新增異地就醫直接結算定點醫療機構273家﹔2019年新增異地就醫直接結算定點醫療機構210家，以二級及以下醫療機構為主; 2020年截至10月新增異地就醫直接結算定點醫療機構783家。目前，全省異地就醫直接結算定點醫療機構已達2166家。（記者 陳寧 鄭文 見習記者 李嬌儼）