宿州埇桥区多举措保障日间病床结算试点工作取得实效

为了满足人民群众日益增长的医疗保障需求，破解乡镇卫生院“小病大治”“门诊转住院”和“挂床住院”难题，探索医保支付方式改革的新路径，在安徽省医保局大力支持和省医保中心精心指导下，从2020年8月起宿州市埇桥区率先开展总额预算下的基层医疗机构适宜“日间病床”收治病种门诊按病种付费支付方式改革，多举措确保日间病床试点工作取得实效。

精心遴选病种

根据临床诊断明确、诊疗技术成熟、治疗费用稳定、风险可控、乡镇卫生院就诊病人较多等条件选择病种，原则上在“50+N”种常见病和多发病中选择，首批遴选10个病种试行。既要避免“小病大治”“小病大养”，将不具备入院指征的门诊病人收治入院；也要避免将一些离院期间有潜在风险的疾病纳入日间病床病种结算范围。

科学制定标准

按照合理测算成本，结合遴选病种乡镇卫生院近三年平均费用，兼顾群众利益和医保基金承受能力，按有约束、有激励的原则确定定额标准。

医保基金按定额标准80%比例固定支付给医疗机构。如果医疗总费用低于定额标准，患者个人按照实际医疗费用的15%付费；高于定额标准的，患者个人按照定额标准的15%付费（个人自付部分根据城乡居民医保报销政策实行动态调整）。“日间病床”实行最高限价管理，超支部分由医院自行负担，低于定额标准的，结余部分试点医疗机构留用。

完善内控机制

患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。参保患者在同一医疗机构年度享受“日间病房”按病种付费政策不超过4次；同一疾病出院15天之内不得重复办理。

治疗天数未达到规定天数70%、当次治疗医药费用未达到定额标准70%的，退出“日间病床”管理。若患者病情出现转危或加重，转院或转入病房治疗的，由经治医生提出申请，试点医院负责人签字确认，报医共体牵头医院和医保部门备案。符合规定的“日间病床”费用纳入住院费用按照普通住院医保政策合并结算报销。

各试点医疗机构收治“日间病床”患者人次不得超过医疗机构审批床位数或实际在院人数50%，患者治疗期间医院不得收取住院床位费、级别护理费等。

治疗期间，严格执行“三合理一规范”。未按照本方案规定临床路径表单进行规范治疗的，不执行“日间病床”结算政策。

规范操作流程

患者持身份证或医保电子凭证等到试点医疗机构，经治医生初步审查，对符合“日间病床”管理患者，填写《宿州市基层医疗机构“日间病床”协议书》到出入院结算科登记“日间病床”类别并履行相关手续。

试点医疗机构临床科室收治“日间病床”患者，须以规范的方式，告知患者“日间病床”报销政策、签订“病情告知书”。

患者治疗结束时，实行即时结报。开展日间病床，医保基金定额支付给医院，医院主动控费，检查和药物就选用病情必需的项目，有效地控制医保费用的支出。

自实施城乡居民医保适宜日间病床收治、门诊按病种付费收治以来医保基金至少节省332402元。“日间病床”的实施节省了医保基金的支出，控制了医疗资源的过度浪费，提高了医保基金使用率，降低了患者医疗费用，减轻了老百姓医疗费用的负担，解决基层卫生院的挂床问题，更好发挥了基本医疗保险的优越性。（朱力军）