合肥市人民政府辦公室日前印發了關於《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》（合政辦〔2021〕21號）的通知，於2022年1月1日起實施。

新規有什麼不同之處？一起來看看吧！

01

職工醫保

調整個人賬戶劃入標准

按照國家關於職工醫保門診共濟保障指導意見，通過減少劃入職工個人賬戶，建立普通門診費用統籌保障機制。合肥市個人賬戶調整后，在職人員計入辦法為在職人員個人繳納的2%全部劃入個人賬戶，統籌基金不再劃入﹔退休人員2022年統籌基金定額劃入標准為150元/月，今后根據國家及省規定調整。

實行職工門診共濟保障

增強門診共濟保障功能，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，並適當向退休人員傾斜。在職職工門診費用基金起付標准為1000元，年度支付限額為4000元，在基層、市（縣）級及其他、省級醫療機構的支付比分別為60%、55%、50%。退休人員年起付標准為800元，年度支付限額5000元，支付比例相應提高5個百分點。

取消生育備案制度

以往產前檢查費用備案后才能享受，現在取消備案，產前檢查費用800元隨著生育醫療費用結算時一次性發放。

提高部分計劃生育手術費用的補助標准

放置、取出宮內節育器為240元﹔懷孕4個月以內流產門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個月以上流產為1500元﹔懷孕7個月以上引產為3000元﹔輸卵（精）管絕育術補助1500元﹔輸卵（精）管復通術3500元。

02

居民醫保

銜接鄉村振興文件規定

明確動態新增特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定和納入農村低收入監測人口未參保的，由縣（市）區醫保部門組織鄉鎮做好參保補繳費工作。

放寬大額普通門診報銷限制

調整了市內跨縣域發生的大額門診費用不予報銷的規定，將市內跨縣域發生的大額門診費用納入統籌基金支付范圍，滿足了縣域參保患者市內門診就醫需求。

明確市內跨縣域轉診規定

除急救、傳染病無需辦理轉診手續外，將無須轉診的重症明確為惡性腫瘤，解決了惡性腫瘤患者的轉診后顧之憂。規定了“急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫共體牽頭醫院轉診的，起付標准和報銷比例不變。”

調整原貧困人口大病保險傾斜支付政策

與醫保鞏固拓展脫貧攻堅有效銜接鄉村振興戰略實施方案保持一致，將原貧困人口大病保險醫保政策調整為特困人員、低保對象、返貧至貧人口起付標准降低50%、支付比例提高5個百分點。

03

大病保險

保障標准

參保人員在定點醫藥機構發生符合規定的住院和慢特病門診醫療費用，經基本醫保報銷后，個人承擔部分大病保險基金按下列規定支付：

（一）大病保險起付標准為1.5萬元。

（二）大病保險實行累計分段按比例支付，起付標准（不含本數，下同）以上費用分段按比例支付，5萬元以下（含本數，下同）基金支付比例60%、5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%、10萬元以上20萬元以下基金支付比例75%、20萬元以上基金支付比例85%。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口等大病保險起付標准降低50%，分段支付比例分別提高5個百分點。

04

就醫結算服務

本地就醫

參保人員在本市定點醫藥機構發生的醫藥費用應實行聯網結算，個人隻需支付應由個人承擔的部分，醫保基金承擔的部分由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。定點醫藥機構應完整上傳就醫診療和購藥信息進行聯網結算，無正當理由，不得讓參保人員自費結算相關費用。

基層首診、雙向轉診

鼓勵基層首診、雙向轉診。實行雙向轉診的，免除上轉首次及下轉第二次住院起付費用。

其他治療

參保人員在定點醫療機構發生的日間手術、日間放化療、器官捐獻手術（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等費用），以及急診搶救留觀期間死亡的，納入普通住院管理。

意外傷害

參保人員意外傷害本地住院的，醫療機構應如實記錄意外傷害經過，對無第三方責任或無法確定第三方的，參保人員應簽寫承諾書，醫療機構按規定聯網結算。對因第三方造成傷病的，超過第三方責任部分的醫療費用，由醫保基金按本細則規定支付，參保人員醫療終結后持相關材料到參保地醫保經辦機構手工報銷。第三方責任大小依據人民法院或者有關部門出具的相關生效的法律文書認定。

結算要求

定點醫療機構提供醫療服務和醫保結算過程中應當遵守下列規定：

（一）設立專門的醫療保險管理部門和醫療保險窗口﹔

（二）提供醫療費用日明細清單查詢服務﹔

（三）使用醫保部門統一規定的結算單。（記者 葛清政 綜合 合肥醫保）

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