深化改革、優化流程、創新舉措、提升服務，今年以來，亳州市聚焦群眾急難愁盼問題，推進“1234”醫保就醫報銷服務機制，用心用情守護群眾健康，切實增強群眾醫保獲得感。亳州市連續四年在全省醫保綜合考核中位居第一方陣。

市內跨縣區就醫報銷無異地 報銷無憂

“1234”醫保就醫報銷服務機制中的“1”是指一項服務模式改革，即“市內跨縣區就醫報銷無異地”改革。

“前幾天我有點不舒服，順路就去了蒙城看病，沒想到在那裡看病也能立即報銷。”日前，62歲的馬素英告訴記者，她是渦陽縣曹市鎮人，8月31日外出時突然感覺有些不舒服，因離蒙城縣壇城鎮衛生院近，便前往就醫，總共花費123元，現場報銷了67.65元。

以往，醫保參保人員在戶籍地之外的縣區就醫后，需要返回戶籍地報銷。今年5月，亳州市在全省率先推行“市內跨縣區就醫報銷無異地”改革，出台《亳州市基本醫療保險參保人市內就醫報銷無異地實施方案》，通過系統優化改造、建立市內異地就醫資金池、及時結算清算、加強審核監管等措施，參保群眾在市內各級定點醫藥機構均可直接報銷。

市醫保局副局長李路表示，如果因平台報錯等特殊原因未能直接報銷，縣、鄉、村三級醫保經辦機構可以隨時隨地受理手工報銷材料，並在30日內完成審核支付，實現“市內手工報銷無異地”，這一改革打破了區域界限，解決了參保群眾就近報銷的訴求。

據統計，6月1日以來，全市跨縣區基層門診就醫5萬余次，醫藥總費用900余萬元、醫保報銷近500萬元。

政策直達 生育津貼和慢特病認定“免申即享”

“1234”醫保就醫報銷服務機制中的“2”是指推進生育津貼和慢特病認定兩類“免申即享”。

“從7月份開始，我就收到了短信通知，告知我已經通過了生育津貼支付條件審核。3800多元的生育津貼這個月已經到賬了！”利辛縣欣福珠寶店女職工沈晴說，領取津貼前不需要辦理任何申請手續，真的很方便。

針對企業職工生育津貼申報材料多、流程繁雜等問題，今年6月，亳州市在全省率先簡化申報流程，取消個人申請、遞交材料等環節，每月通過醫保信息系統篩選、統計應享受生育津貼的參保職工信息，經審核、認定后及時足額撥付生育津貼費用。

市醫保局還搭建了短信平台，實時、精准推送辦理進程，實現生育津貼“零見面”“零跑路”領取，辦理時限由20個工作日縮短至5個工作日。6月份以來，該系統已篩選審核符合條件者129人次，發放生育津貼38萬余元。

同時，亳州市還對器官移植術后、心臟瓣膜置換術后、惡性腫瘤3類慢特病病種實行“免申即享”。每月通過醫保信息系統篩選參保患者診療信息，對符合條件仍未鑒定慢特病的，直接在醫保系統中確認，辦理成功后以短信等方式告知患者或其家人。1—8月，全市“免申即享”慢特病待遇967人。

創新三個“掃碼”舉措 暢通信息

掃碼知醫保、掃碼識清單、掃碼即結算……“1234”醫保就醫報銷服務機制中的“3”是指創新三個“掃碼”舉措，暢通信息。

今年上半年，亳州市在全省率先開發“掃碼知醫保”二維碼，手機掃碼即可隨時隨地“秒”知醫保政策、經辦服務和舉報獎勵三大類20個條目事項，從根本上破解醫保宣傳不系統、不全面、不及時等症結。目前，其瀏覽閱讀量已超3.5萬余人次，做法在全省醫保系統應用推廣，各市紛紛學習借鑒。

亳州市暢通數據通道，依托微信、支付寶第三方平台，對接醫療機構HIS系統，並將醫院后台數據鏈接轉化為二維碼，患者掃碼輸入個人信息后，即可精准查詢每日服務項目、用藥明細和消費清單等。目前，全市已有32家醫療機構開通“掃碼識清單”服務，做到患者每日花費明明白白、服務事項清清楚楚。

“前段時間我在市華佗中醫院看病，花了3400多元，報銷了2200元，從挂號到報銷，辦理時隻要刷下臉就行了。”77歲的市民蔣秀榮說，有了刷臉支付功能，以后看病再也不用帶這卡那卡了。

針對老年人缺少智能手機或使用不熟悉等問題，今年以來，亳州市加快升級改造各醫療機構系統端口，合理規劃醫保結算窗口，全市各級醫保經辦機構和定點醫藥機構均要求配備醫保電子憑証刷臉設備，安排專人引導就醫購藥參保群眾激活醫保電子憑証，確保“一窗一人一機器”，幫助參保群眾刷臉支付。

圍繞掃碼即結算，醫保部門在全市定點醫藥機構推進醫保電子憑証全流程應用，通過接口改造、配備“掃碼”“刷臉”設備，參保群眾無需身份証等實體卡証，僅出示“醫保電子憑証”二維碼或通過“刷臉”，即可完成“即時結算報銷”。今年以來，“掃碼”或“刷臉”累計結算600萬余人次，真正讓參保群眾享受到方便快捷的醫保服務。

精簡四件辦事流程 升級服務

“自助備案”減負擔、 “床邊結算”減跑腿、“智能審核”減時限、“無感互認”減風險……“1234”醫保就醫報銷服務機制中的“4”是指精簡四件辦事流程，升級服務。

亳州市不斷拓展異地就醫備案渠道，實行電話備案、短信備案、線上+線下自主備案等多種方式，減少備案辦理時限，做到“日清日結”。

1-8月，全市1.73萬人次享受“自助備案”服務，市外異地住院直接結算11.07萬人次、直接結算率72.4%，醫保報銷13.24億元、人均墊資減少1.2萬元，切實減輕看病就醫負擔。

在優化群眾異地就醫流程的同時，亳州市目醫保部門聯合醫療機構，以市人民醫院為試點，創新“床邊結算”新模式。該模式將醫院醫保、信息、打印等系統整合，實現數據互通互聯，患者或其家屬在護士站即可辦理結算，真正做到醫保服務在身邊、報銷結算到床邊，打造“有溫度、有質感的醫保”。

另外，亳州市還充分運用“智能審核”手段壓縮醫療費用報銷時限。針對異地就醫未能直接結算的零星報補卷，亳州市開發應用OCR智能審核系統。通過這種系統，審核報銷時間從原來的30個工作日縮短至5個工作日左右。

此外，依托全市統一的數據資源，亳州市還實現公安、民政、人社等部門之間數據跨層級、跨區域、跨部門共享應用，實現參保人員狀態和醫保待遇“無感互認”。今年以來，全市通過“無感互認”系統摸排核實死亡人員1.16萬人，及時停止待遇享受，有效減輕了醫保基金支出風險，保障了醫保基金安全。

黨的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算。李路表示，醫保部門將以黨的二十大精神為指引，進一步優化跨省異地就醫結算流程，提升區域醫療服務能力、優化異地就醫服務水平，強化異地基金協同監管，把更多便民利民舉措送到身邊，讓群眾感受到暖心與貼心。 （記者 劉景俠 通訊員 李秀剛 ）

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