宿州市醫療保障局始終堅持把數智賦能作為醫保改革發展的重要著力點，依托信息化、智能化建設 ，強化大數據在醫保改革、管理和服務賦能等方面運用，充分發揮醫保數據要素價值，助推醫保便民舉措落地，不斷提升“高效辦成一件事”服務質效。

以智賦能 ，加快數智場景應用

通過優化“互聯網+醫保”服務模式，實現醫保服務由“卡時代”向“碼時代”轉變。宿州醫保局多次開展“走流程，找堵點”活動，實地走訪各級定點醫療機構，查看其醫保碼全流程應用情況，及時解決定點醫療機構實現醫保碼全流程應用過程中的堵點、難點，確保參保群眾通過掃描醫保碼即可無障礙進行“挂號、診間核驗身份、取報告、結算、取藥”等環節，減少等待時間，提升服務質效。

推動醫保結算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級。為提升宿州參保群眾就醫購藥便捷度，方便無智能手機的老人、兒童進行醫保碼激活、掃臉支付、參保查詢等操作，全市定點機構共配備793台刷臉終端設備，截至2024年8月，宿州市終端掃臉結算66.16萬次、終端掃碼結算1524次，全市保碼結算率達58.34%。

拓展支付場景由“窗口結算”向“床邊結算”實踐。探索移動支付應用場景拓展，督導有能力的定點醫療機構依托“移動支付”智慧醫保手段，升級醫保“一站式”結算服務，完成移動支付床邊結算改造，實現“零跑腿、零等待”，打通醫保服務“最后一公裡”。截至2024年8月底，34家定點醫療機構完成移動支付改造，移動支付結算11.24萬筆。

以智提速 ，提升業務經辦效率

宿州醫保局不斷優化線上辦理流程，推出異地就醫備案“掌上辦”“網上辦”等便捷服務方式，積極落實便民服務措施，高效推進“高效辦成一件事”，滿足群眾足不出戶辦理業務的需求。截至2024年8月，已落地實施82項網辦功能，單位網廳辦理47萬件，個人網廳辦理268萬件，部署47台醫保自助服務一體機，共點擊20474次。

全力推進醫療收費電子結算憑証與零星手工報銷輔助等應用系統深度融合應用，積極推廣OCR智能審核子系統使用，實現報銷材料自動化識別，助力業務經辦智慧化升級，顯著提升辦理效率。截至2024年8月，共通過OCR報銷辦件569筆，使用電子票據手工零星報銷695筆。

宿州醫保局推行生育津貼“免申即享”服務模式，經辦人員根據系統推送的生育結算信息，主動核定，並將生育津貼直接撥付至女職工社保卡內，實現生育津貼支付免申報、零跑腿、快到賬，自生育津貼“免申即享”推行以來，已有111名女職工享受了“免申即享”帶來的便利，累計發放生育津貼175.4萬元。

以智聚力，深化數據要素運用

為加強醫保數據要素的深度應用開發，深化醫保數據“走出去”與“引進來”的有機結合，2023年初，宿州醫保局全面啟動數據資源梳理，以醫保業務系統數據為基礎、“數據中台”數據為補充，對接人社、民政、公安等業務部門，搭建醫保數據資源池，實現醫保經辦與關聯部門數據歸集、整合、共享、應用的數據資源體系，充分挖掘與發揮數據應用價值。

按月分析全市定點零售藥店醫保基金使用、慢特病購藥、門診統籌等數據並進行不同緯度比對。同時，對醫保信息平台各業務子系統運行及其功能應用推進情況、信息化標准化各項考核數據分析情況進行通報。按季度開展全市異地就醫、慢特病就醫的整體運行趨勢分析﹔按年度編寫各類基金運行分析報告。

通過對醫療費用、藥品使用、患者行為等數據的監測分析，協助業務部門及時測算政策影響，為政策制定提供量化數據分析支持。通過數據動態分析，充分掌握醫保基金運行情況，保障政策准確執行落地。通過分析患者就醫流向和費用分布，優化醫療資源配置，提升異地就醫服務水平，提高醫保資金使用效率。

以智增效 ，創新基金監管模式

根據醫保監管工作實際需要，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，通過智能監管平台，完善事前提醒、事中審核、事后監督的全過程監管機制，不斷提升數字監管精准度與智能化水平，充分利用監管平台力量，織密織牢醫保基金監管網。2023年以來，通過智能監管平台發現45家定點機構涉及違規行為，追回醫保基金93萬元。

結合智能監管平台反映出的問題，依托醫保數據資源池，宿州陸續開展了血友病高頻購藥調查、人工耳蝸就醫軌跡追蹤、疑似社保挂靠行為監測、年度超50萬醫療費用等專項主題數據調研，結合調研情況開展專項檢查。

通過數據協查，查獲多起違法違規使用醫保基金案件，涉及24家定點機構，追回醫保基金10.32萬元，其中兩起涉及欺詐騙保案件已經移交公安。

宿州始終積極圍繞醫保基金做實業務要素解構和規則提煉，將監管的需求細分至計算機可識別、可運算的語言，在監管主體、違反條例和行為模式等維度的基礎上，按照時間、頻率、金額等要素分類拆解，對應至結構化數據表庫中，做到不僅僅被動響應監管需求，更通過數據篩查、比對、碰撞，積極主動發現類案監督線索，維護醫保基金安全，守好人民群眾“救命錢”。（陳丹）

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