近年來，市醫保局依托數智賦能助推醫保便民舉措落地，不斷提升“高效辦成一件事”服務質效。

　　以智賦能，加快數智場景應用。多次開展“走流程，找堵點”活動，確保參保群眾通過掃描醫保碼即可無障礙進行挂號、診間核驗身份、取報告、結算、取藥等，減少等待時間，提升服務質效。推動醫保結算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級，為提升參保群眾就醫購藥便捷度，方便無智能手機的老人、兒童進行醫保碼激活、刷臉支付、參保查詢等操作，全市定點醫療機構共配備793台刷臉終端設備。截至今年3月底，全市終端刷臉結算118.87萬次、終端掃碼結算2115次，醫保碼結算率達57.17%。拓展由“窗口結算”向“床邊結算”轉變，升級醫保“一站式”結算服務，完成移動支付床邊結算改造，實現“零跑腿、零等待”。截至今年3月底，34家定點醫療機構完成移動支付改造，移動支付結算27.24萬筆。

　　以智提速，提升業務經辦效率。持續優化線上辦理流程，推出異地就醫備案“掌上辦”“網上辦”等業務，滿足群眾足不出戶辦理醫保需求。截至今年3月，已落地實施82項網辦功能，單位網廳辦理88萬件，個人網廳辦理980萬件，部署47台醫保自助服務一體機，共點擊40235次。積極推廣OCR智能審核子系統使用，助力業務經辦智慧化升級。截至今年3月，共通過OCR報銷辦件1980筆，使用電子票據手工零星報銷1268筆。推行生育津貼“免申即享”服務模式，根據系統推送信息，主動核定，將生育津貼直接撥付至女職工社保卡內，實現免申報、零跑腿、快到賬，目前已有846名女職工享受“免申即享”帶來的便利，累計發放生育津貼1928萬元。

　　以智聚力，深化數據要素運用。主動對接人社、民政、公安等部門，搭建醫保數據資源池，建立關聯部門數據歸集、整合、共享、應用的數據資源體系。按月分析全市定點零售藥店醫保基金使用、慢特病購藥、門診統籌等數據﹔按季度分析全市異地就醫、慢特病就醫的整體運行情況﹔按年度編寫各類醫保基金運行分析報告。通過對醫療費用、藥品使用、患者行為等數據的監測分析，掌握醫保基金運行情況，為政策制定提供量化數據支持，保障政策准確執行落地，同時優化醫療資源配置，提升異地就醫服務水平，提高醫保資金使用效率。

　　以智增效，創新基金監管模式。完善事前提醒、事中審核、事后監督的全過程監管機制，充分利用監管平台力量，織密織牢醫保基金監管網。同時，依托醫保數據資源池，開展血友病高頻購藥調查、人工耳蝸就醫軌跡追蹤、疑似社保挂靠行為監測、年度超50萬元醫療費用等專項主題數據調研，結合調研情況進行專項核查。2024年，共追回違規本金3673.21萬元（含自查自糾退回1060.87萬元），追回違約金316.43萬元，行政罰款741.70萬元，共計追回金額4731.34萬元，其中兩起涉及欺詐騙保案件已移交公安部門。

　　市醫保局相關負責人表示，將進一步把監管業務要素和規則提煉需求細分至計算機可識別、可運算的語言，在監管主體、違反條例和行為模式等維度的基礎上，按照時間、頻率、金額等要素分類拆解，通過數據篩查、比對、碰撞，積極主動發現線索，維護醫保基金安全，守好人民群眾的“救命錢”。（記者 龐瑞蓮）

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