自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，宿州市医保局始终围绕社会关切、群众呼声，聚焦医保领域的急难愁盼问题，持续推进医疗保障基金监管方式创新，多举措扎实开展专项整治工作。

明确工作思路，掌好“监管方向舵”

宿州市自启动医保DIP支付方式改革国家试点工作以来，改革成效显著，但随着改革的深入，DIP支付方式下专业性高，针对聚焦社会、群众关注的“医保部门是否存在住院15天必须强制出院”的问题，反映出本市医疗机构在DIP支付方式改革下的医疗行为的异化，以构建DIP分解住院监管模型作为切入点，通过“小切口”开展“大专项”，紧紧围绕社会普遍关切、群众反映强烈的问题来开展医保基金管理突出问题专项整治工作。

构建数据模型，织好“监管防护网”

宿州市医保局引入国家医保局第三方监管力量参与模型建设，先后组织全市医保监管和信息业务人员召开七次反欺诈模型规则研讨会，研讨确定DIP分解住院监管模型规则口径；同时，选取萧县人民医院作为调研点，调研磋商分解住院违规行为认定标准，组织监管队伍赴萧县人民医院开展认定标准磋商会，充分听取临床科室专家意见，排除特殊病情，将医保政策执行与尊重临床诊疗实际相结合，完善优化模型规则。

突显模型成效，守好“监管保卫线”

宿州市通过先行先试DIP分解住院监管模型，取得工作实效。根据现有数据获取模式，按照分解住院情形，锁定同一家医疗机构同一病人筛洗出15天内出入院可疑分解住院的数据，组织监管业务骨干现场评审查阅病历，全市共开展三批次DIP分解住院模型核查工作，最终追罚合计违规医保基金420.37万元。

形成制度约束，明确“监管安全线”

宿州市医保局结合年度定点服务协议的编制和签订工作，在DIP补充协议中明确DIP分解住院情形和处理机制，强化制度约束，明确监管试行标准，目前，全市定点医疗机构十五天内出入院率大幅下降，新局面下的基金风险防控成效显著。（季国庆）