大别山深处，清晨的薄雾还未散尽，张昌桂便骑着电瓶车从家里出发了。

到达患有高血压、糖尿病等慢病村民的家中后，张昌桂从“访视包”内掏出血压计和血糖仪，测量后将数据通过手机上传。十几家村民走访一遍，需要大半天时间。

这样的走访，一个月需要两三次，虽然没有任何报酬，但59岁的张昌桂乐此不疲。

看着像医生的张昌桂事实上并不是医生，他之所以做这些，源于太湖县的“医防融合”新实践。

近年来，为了解决山区村民看病不方便的难题、提升居民疾病防治意识，太湖县构建起以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础、‘慢病网格长’为前哨”的整合型卫生健康服务体系。

这套体系最大的亮点便是由退休职工、老党员等经过培训担任“慢病网格长”，成为“健康前哨”，实现早期发现、及时上报、有效干预。

寺前镇为“慢病网格长”发放“访视包”。太湖县委宣传部供图

张昌桂正是村里的“慢病网格长”，他所在的寺前镇王畈村，还是这项创新举措的第一个试点村。

“我主要负责对慢病患者进行健康饮食宣传、健康随访和生活干预。”张昌桂说，经过我们的走访和宣传，不少慢病患者的防治意识得到提升，也有不少危重病人及时得到救治。

“这项举措非常有用，可以说救了我一命。”王畈村村民李明（应采访对象要求，此为化名）回忆起2023年8月的一天，仍心有余悸。

当时，张昌桂在李明家走访时，发现该患者血压高压为226mmHg，低压为155mmHg，十分危险。张昌桂立即向村卫生室报告了这一情况。村卫生室主任怀正茂反复测量后，考虑高血压可能对靶器官造成损伤，立即将患者转诊。

太湖县人民医院慢病管理中心。人民网记者 高飞跃摄

“最终，我在太湖县人民医院得到及时救治。近两年血压得到有效控制。”李明感言，多亏了“慢病网格长”，否则后果不堪设想。

“目前，我们村一共有8名‘慢病网格长’，极大地分担了我们村卫生室的压力，通过他们的走访，将不少风险化解在了苗头。”怀正茂说。

像张昌桂一样的“慢病网格长”，在太湖县还有很多。目前，这项创新举措已在太湖县15个乡镇的19个试点村开展。

为了让这套四级联动网络更智能、更高效，太湖县还深度拥抱数字浪潮。

“慢病网格长”测量的数据，可以实时上传到全县一体化管理信息平台。该平台实现医防数据互联互通，可智能预警推送、安排随访、双向转诊。

从村头“慢病网格长”的日常随访，到云端数据的智能交互，太湖县以“全域健康管理”新模式，生动诠释了“防重于治”的大健康理念。

“这一创新实践不仅让百姓获得感、幸福感持续提升，也为山区县探索出一条预防为主、医防融合的高质量发展之路。”太湖县卫健委有关负责人表示，未来，将继续深化“医防融合”机制，完善“县乡村格”四级联动体系，扩大健康服务覆盖范围，努力让每一位居民都能享受到便捷、优质、温暖的健康服务。

点击进入专题

分享让更多人看到