宿州市医疗保障局始终坚持把数智赋能作为医保改革发展的重要着力点，依托信息化、智能化建设 ，强化大数据在医保改革、管理和服务赋能等方面运用，充分发挥医保数据要素价值，助推医保便民举措落地，不断提升“高效办成一件事”服务质效。

以智赋能 ，加快数智场景应用

通过优化“互联网+医保”服务模式，实现医保服务由“卡时代”向“码时代”转变。宿州医保局多次开展“走流程，找堵点”活动，实地走访各级定点医疗机构，查看其医保码全流程应用情况，及时解决定点医疗机构实现医保码全流程应用过程中的堵点、难点，确保参保群众通过扫描医保码即可无障碍进行“挂号、诊间核验身份、取报告、结算、取药”等环节，减少等待时间，提升服务质效。

推动医保结算由“码上办”向“刷脸办”升级。为提升宿州参保群众就医购药便捷度，方便无智能手机的老人、儿童进行医保码激活、扫脸支付、参保查询等操作，全市定点机构共配备793台刷脸终端设备，截至2024年8月，宿州市终端扫脸结算66.16万次、终端扫码结算1524次，全市保码结算率达58.34%。

拓展支付场景由“窗口结算”向“床边结算”实践。探索移动支付应用场景拓展，督导有能力的定点医疗机构依托“移动支付”智慧医保手段，升级医保“一站式”结算服务，完成移动支付床边结算改造，实现“零跑腿、零等待”，打通医保服务“最后一公里”。截至2024年8月底，34家定点医疗机构完成移动支付改造，移动支付结算11.24万笔。

以智提速 ，提升业务经办效率

宿州医保局不断优化线上办理流程，推出异地就医备案“掌上办”“网上办”等便捷服务方式，积极落实便民服务措施，高效推进“高效办成一件事”，满足群众足不出户办理业务的需求。截至2024年8月，已落地实施82项网办功能，单位网厅办理47万件，个人网厅办理268万件，部署47台医保自助服务一体机，共点击20474次。

全力推进医疗收费电子结算凭证与零星手工报销辅助等应用系统深度融合应用，积极推广OCR智能审核子系统使用，实现报销材料自动化识别，助力业务经办智慧化升级，显著提升办理效率。截至2024年8月，共通过OCR报销办件569笔，使用电子票据手工零星报销695笔。

宿州医保局推行生育津贴“免申即享”服务模式，经办人员根据系统推送的生育结算信息，主动核定，并将生育津贴直接拨付至女职工社保卡内，实现生育津贴支付免申报、零跑腿、快到账，自生育津贴“免申即享”推行以来，已有111名女职工享受了“免申即享”带来的便利，累计发放生育津贴175.4万元。

以智聚力，深化数据要素运用

为加强医保数据要素的深度应用开发，深化医保数据“走出去”与“引进来”的有机结合，2023年初，宿州医保局全面启动数据资源梳理，以医保业务系统数据为基础、“数据中台”数据为补充，对接人社、民政、公安等业务部门，搭建医保数据资源池，实现医保经办与关联部门数据归集、整合、共享、应用的数据资源体系，充分挖掘与发挥数据应用价值。

按月分析全市定点零售药店医保基金使用、慢特病购药、门诊统筹等数据并进行不同纬度比对。同时，对医保信息平台各业务子系统运行及其功能应用推进情况、信息化标准化各项考核数据分析情况进行通报。按季度开展全市异地就医、慢特病就医的整体运行趋势分析；按年度编写各类基金运行分析报告。

通过对医疗费用、药品使用、患者行为等数据的监测分析，协助业务部门及时测算政策影响，为政策制定提供量化数据分析支持。通过数据动态分析，充分掌握医保基金运行情况，保障政策准确执行落地。通过分析患者就医流向和费用分布，优化医疗资源配置，提升异地就医服务水平，提高医保资金使用效率。

以智增效 ，创新基金监管模式

根据医保监管工作实际需要，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，通过智能监管平台，完善事前提醒、事中审核、事后监督的全过程监管机制，不断提升数字监管精准度与智能化水平，充分利用监管平台力量，织密织牢医保基金监管网。2023年以来，通过智能监管平台发现45家定点机构涉及违规行为，追回医保基金93万元。

结合智能监管平台反映出的问题，依托医保数据资源池，宿州陆续开展了血友病高频购药调查、人工耳蜗就医轨迹追踪、疑似社保挂靠行为监测、年度超50万医疗费用等专项主题数据调研，结合调研情况开展专项检查。

通过数据协查，查获多起违法违规使用医保基金案件，涉及24家定点机构，追回医保基金10.32万元，其中两起涉及欺诈骗保案件已经移交公安。

宿州始终积极围绕医保基金做实业务要素解构和规则提炼，将监管的需求细分至计算机可识别、可运算的语言，在监管主体、违反条例和行为模式等维度的基础上，按照时间、频率、金额等要素分类拆解，对应至结构化数据表库中，做到不仅仅被动响应监管需求，更通过数据筛查、比对、碰撞，积极主动发现类案监督线索，维护医保基金安全，守好人民群众“救命钱”。（陈丹）

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