8月6日，績溪縣板橋頭鄉衛生院診療秩序井然。慢病一體化門診內，醫護人員有序為群眾開展篩查、問診、健康指導等服務，患者積極配合檢查，認真聆聽醫囑，現場氛圍溫馨和諧。

“以前看病、復查、咨詢健康問題要跑好幾趟，現在家門口就能做檢查，醫生還會定期上門隨訪、提醒吃藥，太省心了。”今年66歲的高血壓、糖尿病患者程大爺，是衛生院醫防融合服務對象。通過家庭醫生簽約服務，他擁有了專屬慢病健康檔案，享受常態化篩查、個性化指導、定期隨訪的全流程服務。

板橋頭鄉黨委書記章大明告訴記者，該鄉常住人口近萬人，老年人口佔比高，高血壓、糖尿病等慢性病患者基數大，偏遠村組群眾就醫隨訪不便，健康管理難題突出。針對這一現狀，當地衛生院優化服務流程、下沉醫療資源、創新服務模式，全方位打通基層健康服務壁壘。

板橋頭鄉衛生院院長程躍武介紹，自2024年9月新院區投用以來，該院立足轄區群眾健康需求，以慢性病管理為抓手，深耕醫防融合、醫防協同服務新模式，構建“防、篩、診、治、康、管”一體化服務體系，讓基層健康服務更有溫度、更具實效。

為切實做好慢病精細化管理，衛生院設立慢病一體化門診，配齊全自動生化儀、動脈硬化檢測儀等專業設備，規范“四高”篩查流程，整合用藥指導、健康宣教、心理干預等多元服務。同時，依托家庭醫生簽約團隊，聯動公共衛生服務，完善居民電子健康檔案，實現診療、公衛服務數據實時共享，目前已累計建立規范慢病檔案2117份。

“我們的服務不止於院內診療，更重在院前預防、院后管護。”板橋頭鄉家庭醫生葉玉穎介紹，團隊會針對體檢異常群眾開展專項履約服務，根據患者身體狀況制定個性化健康方案，通過電話提醒、入戶隨訪、線下宣教等方式，延伸醫療服務鏈條，讓群眾足不出戶就能享受專業健康服務。

此外，衛生院組建全專聯合簽約團隊，聯動縣級健共體總院優質資源，常態化開展義診宣教、專科診療下沉服務，有效提升基層診療服務水平。

為激發群眾健康自主管理意識，當地創新推出“健康積分”模式，細化慢病監測、健康自查、參與健康宣講等十余項積分規則，群眾的健康行為可兌換積分獎勵，真正實現從“被動就醫”到“主動健康”的轉變。同時，通過常態化開展健康知識進村組、進家庭、進校園活動，每月各村固定開展健康講座，持續提升轄區群眾健康素養。

“針對山區交通不便、偏遠村組服務薄弱問題，我們創新開展村衛生室定期巡診服務，組建由臨床醫師、公衛人員、村醫組成的專項服務隊，每季度下沉各村開展慢病篩查、血壓血糖檢測、隨訪管理等服務，切實打通健康服務‘最后一公裡’。”程躍武說。

“醫防融合的核心，就是關口前移、精准服務，全方位守護群眾全生命周期健康。”章大明表示，下一步，將持續深化醫防協同建設，常態化開展醫護人員業務培訓，不斷優化服務流程、豐富服務內容、下沉優質資源，持續提升基層醫療服務能力，用心用情做好百姓健康“守門人”。（記者 張敬波 通訊員 殷學如）