自醫保基金管理突出問題專項整治工作開展以來，宿州市醫保局始終圍繞社會關切、群眾呼聲，聚焦醫保領域的急難愁盼問題，持續推進醫療保障基金監管方式創新，多舉措扎實開展專項整治工作。

明確工作思路，掌好“監管方向舵”

宿州市自啟動醫保DIP支付方式改革國家試點工作以來，改革成效顯著，但隨著改革的深入，DIP支付方式下專業性高，針對聚焦社會、群眾關注的“醫保部門是否存在住院15天必須強制出院”的問題，反映出本市醫療機構在DIP支付方式改革下的醫療行為的異化，以構建DIP分解住院監管模型作為切入點，通過“小切口”開展“大專項”，緊緊圍繞社會普遍關切、群眾反映強烈的問題來開展醫保基金管理突出問題專項整治工作。

構建數據模型，織好“監管防護網”

宿州市醫保局引入國家醫保局第三方監管力量參與模型建設，先后組織全市醫保監管和信息業務人員召開七次反欺詐模型規則研討會，研討確定DIP分解住院監管模型規則口徑﹔同時，選取蕭縣人民醫院作為調研點，調研磋商分解住院違規行為認定標准，組織監管隊伍赴蕭縣人民醫院開展認定標准磋商會，充分聽取臨床科室專家意見，排除特殊病情，將醫保政策執行與尊重臨床診療實際相結合，完善優化模型規則。

突顯模型成效，守好“監管保衛線”

宿州市通過先行先試DIP分解住院監管模型，取得工作實效。根據現有數據獲取模式，按照分解住院情形，鎖定同一家醫療機構同一病人篩洗出15天內出入院可疑分解住院的數據，組織監管業務骨干現場評審查閱病歷，全市共開展三批次DIP分解住院模型核查工作，最終追罰合計違規醫保基金420.37萬元。

形成制度約束，明確“監管安全線”

宿州市醫保局結合年度定點服務協議的編制和簽訂工作，在DIP補充協議中明確DIP分解住院情形和處理機制，強化制度約束，明確監管試行標准，目前，全市定點醫療機構十五天內出入院率大幅下降，新局面下的基金風險防控成效顯著。（季國慶）