當某參保患者到不同的定點醫療機構開具大量藥品時，一條隱藏在海量結算數據中的購藥明細，提示該參保人員近2個月購藥情況，為醫務人員開具藥品提供參考，杜絕超量開藥違規行為發生﹔當醫務人員開具限三級以上醫療機構使用的藥品時，系統中彈窗提醒該藥品限定醫保支付條件，為醫務人員開具醫保藥品提供參考。

這些無聲的“電子哨兵”，正是源於合肥市智能監管系統，該系統是合肥市為全面提升醫療保障基金監管智能化、精准化水平而部署的重要舉措，旨在加強醫保基金風險的前瞻防范與源頭治理，進一步規范醫藥服務行為，從而切實筑牢醫保基金安全防線。

“十四五”以來，合肥市應用的醫保智能監管系統、反欺詐大數據監測平台，不僅能精准識別傳統騙保行為，更將監管觸角延伸至門診慢特病、DRG付費等專業領域。此外，合肥市加快推進藥品耗材追溯碼的採集應用，對“回流藥”等亂象進行精准打擊，全面推進“碼上”監管。

面對基金監管的復雜形勢，合肥市醫保局著力構建“技術驅動、信用賦能、社會共治”的立體化監管格局，通過開展日常檢查、線上審核、隨機檢查、專項抽查、交叉檢查、聯合檢查等多種形式檢查，實現了對定點醫藥機構立體式、全覆蓋檢查。據統計，“十四五”期間，共實地檢查定點醫藥機構25472家次，追回醫保基金6.7億元。這種高壓態勢，形成了“不敢騙”的強大震懾。

為了讓守信者一路綠燈，失信者寸步難行，合肥市創新地將定點醫藥機構、醫藥企業、醫務人員和參保人員全部納入信用管理，並實施信用評價結果“四挂鉤”制度，將信用狀況與基金預撥、清算、檢查頻次乃至集中帶量採購資格等直接關聯。

例如，對信用等級優秀的定點藥店，合肥市優先將其納入職工門診統籌定點管理﹔而對考核不合格的，則列為重點監管對象。這套機制旨在引導從“被動合規”轉向“主動守信”，合肥市醫保信用案例也被評為“新華應用杯”全國優秀案例，以及全市信用體系建設工作“優秀單位”。

得益於此，合肥市醫保基金平穩運行。截至2024年12月底，全市職工醫保基金、居民醫保基金、醫療救助累計結余362.27億元 。

如此一來，從智能系統精准捕捉異常數據，到信用體系引導各方珍視信譽，再到全社會共同監督，監管的智慧持續增長，信用的價值愈發凸顯，合肥醫保的保障之路也行得更穩、走得更遠，為人民群眾的“看病錢”“救命錢”編織了一張日益嚴密的安全網。

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