浙江打破壁垒推进长三角异地就医

杭州市第一人民医院诊间内，有明显的智慧医保标识。 通讯员 张倩 摄

在医疗卫生服务领域，“长三角”已是绕不开的热词。

自三省一市试水长三角异地就医以来，医疗服务互联互通、医保结算轻松“跨省”，医疗服务打破了原有的地域、时间限制，更好造福了老百姓的生活。

就在上月底，国家医保局发文，明确2021年底，基本实现门诊费用跨省直接结算。作为长三角异地就医的参与者之一，浙江早在2018年9月，就实现试点地区与上海市双向门诊费用直接结算，开启长三角异地就医的探索之路。两年多来，浙江是如何打破地域、数据壁垒，探索异地就医的？这项民生工程，给浙江的医疗机构和老百姓带来哪些变化？改革中还有哪些短板弱项需要补齐？

近日，记者深入相关部门、各级各地医疗机构进行采访。

数据互联

异地患者一划医保卡，门诊费用便可实时结算

实际上，异地就医并不像字面意思理解的那么简单。横向看，它指的是就医地点的改变，是医疗数据的迁移、医保资金的联动；纵向看，它刀刃向内，会触及不同医保统筹区的利益。

面对这块“硬骨头”，作为医药卫生体制改革的先行先试地，浙江率先迎难而上——早在2016年，浙江就已率先与新疆开通异地就医结算；2017年6月，浙江省省级异地就医结算平台完成升级改造，并与国家异地就医结算系统对接，全省所有医保统筹区及开展住院业务的异地定点医疗机构，如期接入国家异地就医结算系统，实现联网运行。

借助长三角一体化发展的东风，三省一市之间的距离短了、交流多了，区域间的跨省就医也迎来了改革风口：在此之前，全国异地就医的探索仅限于住院费用的双向结算。长三角异地就医将改革方向直指门诊费用的双向异地结算。有人形容，在异地就医的“考卷”上，这是一道更难的题。

“由于门诊涉及的科室比住院科室更多，费用结算发生的频次更高，且各地门诊报销政策差别比住院报销更大。在一个医保统筹区，两个不同险种的门诊报销范围差异也很大。”省医疗保障事业管理服务中心副主任邵伟彪告诉记者，2018年9月，浙江成功实现试点地区与上海市双向门诊费用直接结算，正式开启了一条长三角异地就医的探索之路。

嘉善县患者在医院工作人员指导下进行医保费用结算。 记者 陈宁 摄

首先获益的是三省一市的老百姓。现在，嘉兴人对“跨省就医”有了新认识——就在几年前，嘉兴还面临着患者“外流”的困扰；现在，“流”出去的患者渐渐回来了，还有不少长三角地区的患者跨省而来。

记者在嘉兴市中医医院看到，66岁的上海阿姨陈月华在自助机前结算费用，随着“滴……”的一声，她的上海社保卡在自助机上自动扣款并打印凭证。“不用排队也不用办卡，和在上海看病没有区别。”她告诉记者，自己祖籍嘉兴，前些年定居上海，退休后经常回嘉兴走亲戚。由于频繁往返两地，去年她给上海当地的相关部门打电话备案，办理了异地就医手续，成为长三角地区跨省异地就医的受益者之一。

“异地就医，让我们这些外来务工人员有了更强的归属感。”来自江苏的彭勇是一名城市建设者，他所在的杭州市江干区笕桥街道地处城乡接合部，近年来新社区建设如火如荼，外来迁入居民也不断增多，异地就医成为了他们的共同的诉求。就在去年8月，距离彭勇家一街之隔的江干区笕桥街道社区卫生服务中心开通了长三角异地就医，为这些“新杭州人”的看病就医带来便利。截至今年10月底，中心完成跨省异地挂号682人次，收费982人次，结算金额174136.31元。

现在，方便快捷的就医体验在浙江各地各级医疗机构随处可见，异地患者只需用医保卡在pos机上轻轻一划，门诊费用便可实时结算。

杭州市第一人民医院医保办副主任陆伟告诉记者，在大数据处理技术的支持下，门诊的智慧结算速度是以毫秒为单位计算。早在2018年下半年，杭州市第一人民医院就已与上海开通门诊异地就医直接结算，上海的患者使用健康卡来杭州市第一人民医院门诊，用医保缴费，就和在本地一样方便。“当前，异地结算所依赖的技术基础已经成熟，这一举措不仅减少了患者的麻烦，也时刻督促医院不断提升医疗水平。”陆伟说。

据省医疗保障事业管理服务中心统计，截至9月30日，浙江省内异地开通2137家，跨省住院2137家，长三角门诊2101家。目前，浙江异地就医人员通过“浙里办”手机客户端或当地医保中心进行备案后，即可在三省一市7100余家异地定点医疗机构门诊、住院直接刷卡结算。

金华参保群众到医保窗口咨询医保报销业务。 拍友 邢朝炜 摄

释放红利

推动不同级别、性质的公立医院特色发展

可以说，经过两年多的探索，长三角异地就医已经完成了“架梁立柱”。那么，作为距离老百姓最近的服务窗口，各地各级医疗机构如何将政策红利不断释放？记者在采访中发现，我省不少公立医院都发挥了各自优势。

在浙江大学医学院附属邵逸夫医院，一张无形的数据网络正在“走出”医院围墙、“跨出”浙江省域——近日，浙大邵逸夫医院互联网医院在全省率先试水浙沪异地就医线上医保结算功能，目前上海青浦的病人只需轻触手指，就能在邵逸夫医院互联网医院上实现医保直接结算。

医保线上结算的动力源于压力。今年年初，面对突如其来的新冠肺炎疫情，公立医院成为疫情防控的“主战场”之一。为了最大限度避免人员聚集带来的风险，“互联网+医疗健康”的优势逐步凸显。

“非常时期，在所有人都尽可能不出门、不到医院的情况下，慢病患者的医疗需求仍然需要得到满足。”浙大邵逸夫医院院长蔡秀军告诉记者，在此之前，慢病患者能够在拿到长处方的前提下实现线上配药，并自费结算；由于疫情的特殊防控要求，医院利用互联网优势打通了医保结算的“最后一公里”，实现了慢病患者的及时用药。

浙大邵逸夫医院医保办主任倪志颖透露，依托互联网基础，浙大邵逸夫医院互联网平台率先在全省将医保线上结算对省本级的患者开放。根据医院数据统计，今年3月至5月底，共有800多人次完成了医保线上结算，产生药费20多万元。

医保线上结算，给长三角异地就医带来了更多的可能性。“在疫情防控常态化的背景下，我们将进一步拓展功能，为更多三省一市的老百姓带来便利。”蔡秀军说。

对医疗资源相对匮乏的基层地区而言，长三角异地就医的开通，意味着基层百姓能够更加便捷地选择优质医疗服务。而对于基层医改的践行者们而言，这是机遇，也是挑战。

浙北小城安吉，是省内率先实现长三角异地就医在县级-乡-村三级医疗卫生机构全覆盖的县（市、区）之一。在安吉县医保局副局长朱晖看来，医疗资源的互联互通给老百姓带来了便利，也将推动不同级别、不同性质的公立医院各司其职。

“长三角异地就医，仿佛把省级医院和县级医院摆在了同一个‘赛道’上，一方面老百姓有了更多的选择；另一方面，地方特色医疗专科也迎来了更好的发展契机。”朱晖说，目前，安吉县正在发挥慢病、糖尿病、骨伤科等地域专科优势，一些当地百姓有口皆碑的地方名医、专科民营诊所也正在寻求差异化发展的路子。

记者来到安吉县洑氏中医骨伤科医院，这座古色古香的建筑内，药香扑鼻、人来人往。这个在当地已经传承了八代的中医世家，护佑着一方百姓健康，在当地有口皆碑。近年来，洑氏中医名声远扬，借助长三角异地就医的东风，不少外地患者慕名而来。

压力也依然存在。浙江推进县域医共体建设以来，县域内就诊率成为一把重要的考核“标尺”。“异地就医，将为改革带来动力。”朱晖说，医共体成员单位必须不断自我加压、提升医疗水平，才能让更多百姓在“家门口”看病。

疏通堵点

实现报销目录统一是亟待解决的问题

长三角异地就医推行以来，相关部门、各地各级医疗机构也发现不少仍需改进的问题。

长期以来，由于各地药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准各不相同，参保人员的同一费用在就医地直接结算报销与回参保地手工报销存在待遇差异。

“目前，长三角异地就医实行的是就医地医保目录、参保地报销政策，也就是说，哪些医疗费用能够报销由就医地目录决定，能报销多少费用则由参保地政策决定。”在邵伟彪看来，实现异地就医报销目录统一，是眼下亟待解决的问题。

在朱晖看来，不同的药品目录还可能导致用药不合理的问题。当前，不少医疗机构已经针对当地药品目录，对临床医生的用药合理性进行约束。以安吉县为例，全县已上线智能审核系统，医生在开具处方时，系统会自动核对药品目录，“鉴定”用药是否合理。

“异地就医的情况下，由于医保目录的不同，就诊地的用药约束未必适用于外地户籍的患者。”朱晖说，用药约束不跨省的现状下，过度用药等问题也可能随之而来。

异地就医，给了老百姓更多选择优质医疗资源的机会，这与当前正在推进的分级诊疗制度如何平衡？邵伟彪认为，在推进异地就医工作的过程中，除了要保障患者合情合理的就医需求，还要合理配置医疗卫生资源，最大限度避免对分级诊疗制度的实施造成冲击。

在浙江，相应的探索也就此展开。近日，浙江嘉善、上海青浦、江苏吴江三地参保人持社会保障市民卡，就能在三地免备案定点医疗机构实现直接刷卡结算，其间无需进行跨省异地备案和转诊备案。

与此同时，随着异地就医越来越便利，为防止优质医疗资源比较集中的上海对周边地区造成“虹吸效应”，浙江、江苏、安徽积极推进分级诊疗，引导患者首诊在基层，减少“小病大医”“无序就医”等现象。

嘉兴市医疗保障局相关负责人介绍，在长三角地区异地就医中，嘉兴市与上海直接结算量最大。2019年，嘉兴市参保人员在上海市医疗机构异地就医直接结算的有58044人次、2.34亿元，与2018年同比增加46772人次、增长4.15倍。“为充分、合理利用本地医疗资源，推进分级诊疗，避免医保资金不必要的外流，我们对异地就医的医保报销比例进行适当调节，引导患者在当地医疗机构进行首诊。”

异地就医 成效几何

截至2020年9月30日，浙江参保人员在上海门诊刷卡直接结算65.70万人次，费用16994.51万元；上海参保人员来浙门诊刷卡直接结算4.79万人次，费用842.19万元。浙江参保人员在江苏门诊刷卡直接结算1.72万人次，费用381.33万元；江苏参保人员来浙门诊刷卡直接结算1.93万人次，费用359.33万元。浙江参保人员在安徽门诊刷卡直接结算46人次，费用6074.41元；安徽参保人员来浙门诊刷卡直接结算370人次，费用6.93万元。（长三角门诊合计：浙江参保人员在长三角地区门诊刷卡直接结算67.42万人次，费用17376.45万元；长三角地区参保人员来浙门诊刷卡直接结算6.75万人次，费用1208.45万元。）

据省医保中心统计，截至2020年9月30日，全省参保人员跨省备案129.72万人，跨省异地就医住院直接结算累计30.62万人次，费用79.35亿元；外省参保人员备案在浙江的有30.85万人，跨省异地就医住院直接结算累计18.90万人次，费用35.10亿元。

2018年，浙江新增异地就医直接结算定点医疗机构273家；2019年新增异地就医直接结算定点医疗机构210家，以二级及以下医疗机构为主; 2020年截至10月新增异地就医直接结算定点医疗机构783家。目前，全省异地就医直接结算定点医疗机构已达2166家。（记者 陈宁 郑文 见习记者 李娇俨）