2025年，宿州市醫保系統堅持錨定民生靶心，以“優”為綱精准施策，在基金運行、待遇保障、基金監管、改革協同、價格管理、經辦效能、作風建設七大領域持續發力，交出亮眼“七優”答卷，切實提升群眾醫療保障獲得感、幸福感與滿意度。

優運行強根基，保障體系更穩固

聚焦基金運行與參保覆蓋雙提升，筑牢醫保事業發展根基。

基金運行保持穩健。通過構建“四結合”風險防控機制，實現基金收支平衡、安全可控。

參保擴面成效顯著。創新建立“雙線推進”參保動員機制，成功承辦全省全民參保集中宣傳月啟動儀式，依托“一人一檔”參保信息庫開展精准摸排動員，全民參保格局持續鞏固。

長效機制試點亮點突出。推行政府購買服務模式，投入430萬元專項經費用於基層醫保政策宣傳，積極探索“醫保+金融+通信”跨界合作路徑，通過繳費減免、話費資助參保等特色舉措，激發群眾參保積極性，構建起多元化參保服務體系。

優待遇強保障，惠民力度再升級

堅持普惠性與精准性並重，持續升級醫保待遇保障水平。

醫保商保協同發力。連續兩年聯合民政、紅十字會等部門，為困難群眾提供“安徽惠民保”參保資助，2025年資助2941名困難群眾參保，投入保費39.63萬元，累計賠付167人次、180.8萬元﹔2026年計劃資助3501人，保費46.99萬元，進一步織密多層次醫療保障網。

保障范圍不斷拓展。成立跨省異地就醫工作專班，優化異地就醫結算服務，調整銀屑病、強直性脊柱炎等3類門診慢特病年度支付限額，直接惠及3200名參保患者，減輕門診就醫負擔。

困難群體精准幫扶。對特困人員等困難群體實施大病保險傾斜政策，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，全年醫療救助支出2.59億元，救助比例達76.67%﹔分類資助28.74萬名困難群眾參保，資助金額9606.76萬元，切實兜住兜牢民生底線。

優監管強底線，基金安全筑屏障

構建全領域、全流程、智能化監管體系，堅決守護群眾“看病錢”“救命錢”。

全覆蓋檢查重拳出擊。2025年累計檢查定點醫藥機構2456家次，暫停服務協議67家、解除服務協議35家，移交問題線索55件，形成有力震懾。

專項整治精准突破。圍繞4大方面14項重點任務，制定71條具體整改措施﹔聚焦血液透析、過度診療等突出問題開展專項行動，規范醫療服務行為。

監管機制不斷完善。成立市局“大監管”領導小組，打破經辦與監管權責壁壘，組織省級飛行檢查2批次、市級交叉互查3批次，推動形成全市醫保監管“一盤棋”格局。

智能監管提質增效。升級醫保智能監管子系統，構建多場景防欺詐模型，累計觸發風險提醒1141.41萬次，遠程查床覆蓋47家醫院﹔在全省率先上線慢病審核監管子系統，涉及醫保費用2732.54萬元，實現監管從“人工核查”向“智能預警”轉變。

優改革強協同，制度紅利廣釋放

以改革破解發展難題，以協同釋放制度紅利，推動醫保改革向縱深發展。

國家試點成效斐然。扎實推進DIP支付方式改革、醫保藥品外配處方規范化管理兩項國家試點工作，創新綜合系數調整機制，相關改革經驗在全省醫保系統培訓班上交流推廣﹔聚焦生長激素缺乏症等重點病種和藥品，強化多部門協同聯動，提升慢病全鏈條管理水平。

“雙通道”管理規范高效。實現定點藥店電子處方全流轉，全年流轉電子處方31114筆，流轉率、取藥率位居全省前列，方便群眾購藥報銷。

數據賦能精准發力。組建230人醫保專家庫，定期向醫療機構推送基金運行數據分析報告，引導醫療機構規范診療行為、合理控制醫療費用，切實降低群眾就醫負擔。

優價採強實效，醫藥負擔穩下降

深化醫藥服務價格改革，推進醫藥集採擴面增效，持續減輕群眾醫藥費用負擔。

價格改革縱深推進。作為省級醫藥服務價格改革試點，調增186個、調降57個醫療服務項目價格，聯動調整207個項目價格對接國省政策，患者自付比例降低0.04%，進一步優化醫療服務價格結構。

閉環管理形成合力。建立“價改+監管”聯動機制，加強護理類、穴位敷貼等新調整項目費用監管，激勵醫療機構優化資源配置、提升服務質量。

集採惠民落地生根。全市142家公立醫院全面落地23批集採藥品和5批高值耗材，“集採藥店”從36家擴圍至103家，年銷售集採藥品800余萬元，為群眾節約藥費超1000萬元，服務患者12萬余人次，讓集採紅利直達基層群眾。

優經辦強效能，服務體驗更便捷

以數字化轉型為抓手，優化經辦服務流程，構建便捷高效的醫保服務體系。

創新結算模式獲國推。即時結算改革經驗被國家醫保局推廣，在31家醫院啟動試點並撥付資金1007.85萬元，創新推行集採藥品“不見面”結算、困難群眾“同步結算”，提升結算效率。

數智服務全省領先。構建市、縣、鄉、村四級經辦數智服務網絡，上線基層代辦子系統，助力“15分鐘醫保服務圈”提質擴容，讓群眾就近能辦、便捷快辦。

便民舉措落地見效。推行生育津貼“免申享”服務，惠及1552名女職工，發放津貼3518.77萬元﹔融合智能語音與12345政務服務熱線，全年接聽醫保咨詢約15萬人次，84項高頻服務事項實現“線上辦”，真正實現“數據多跑路、群眾少跑腿”。

優作風強黨建，隊伍建設提效能

堅持黨建引領，強化作風建設，鍛造高素質專業化醫保干部隊伍。

能力建設走深走實。聯合專業院校、外地先進醫保部門舉辦專題培訓班，提升干部政策解讀、業務經辦、風險防控等專業能力。

助企服務暖心務實。擦亮“暖心醫保 一生守護”黨建品牌，開展“醫保暖心助企行”專項活動，走訪企業53家，開展政策宣傳36次，辦結企業訴求38項，助力優化營商環境。

信訪辦理高效規范。建立信訪工作周例會點評、月度分析研判機制，壓實工作責任，信訪辦件量同比減少302件，平均辦結天數從1.4天壓縮至0.96天。

2025年，宿州市醫保系統以“七優”實踐為抓手，將政策紅利與服務溫度深度融合，全方位筑牢了民生保障底線。下一步，宿州市醫保系統將持續堅守為民初心，深化醫保改革、強化基金監管、優化服務供給，不斷完善多層次醫療保障體系，以更實舉措、更優服務推動醫保事業高質量發展，為增進民生福祉、建設現代化美好宿州提供堅實醫保支撐。（徐鬆）

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