安徽省醫保局通報8起欺詐騙保典型案例

2019年10月24日17:44  來源:人民網-安徽頻道
 

人民網合肥10月24日電(汪瑞華)10月24日,人民網安徽頻道記者從安徽省醫療保障局獲悉,今年以來,省市縣三級醫療保障局組織開展的打擊欺詐騙保專項治理取得初步成效,醫保基金“跑冒滴漏”亂象得到初步治理。

截至8月31日,安徽全省共現場檢查定點醫藥機構24282家,佔總數81.8%。共處理協議醫藥機構4883家,其中,暫停協議管理729家,解除協議61家,移送司法機關處理定點醫藥機構3家,移交司法處理參保人21人。

此次安徽省醫療保障局通報的8起欺詐騙保典型案例中,部分涉事醫療機構被暫停醫保服務協議,部分涉事人員被移送公安機關處理,部分涉事責任人被移交紀委監委處理。

典型案例分類型通報如下:

一、偽造醫療發票騙取醫保基金案

案例1:2015年11月至2017年7月,宣城市直退休職工曾某某偽造合肥某藥店腎移植術后抗排異藥品的購藥發票,至宣城醫保部門申請特殊病門診報銷,騙取醫保基金147018.60元。醫保部門依據《社會保險法》第八十八條、第九十四條和《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等規定,將曾某某涉嫌違法違規行為移送公安機關,目前檢察機關已提起公訴,法院近期將開庭審理此案。

案例2:2018年10月,利辛縣參保人黃某偽造北京中日友好醫院的住院病歷一份以及醫療費用發票一張,回利辛縣進行醫保報銷,共騙取醫保基金55332.66元。醫保部門根據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》規定,追回醫保基金55332.66元,並將黃某移送公安機關,目前黃某已被取保候審。

二、挂床住院、虛構診療項目等騙取醫保基金案

案例3:2019年4月,淮南市新康醫院部分科室通過挂床住院、虛構診療項目等方式,騙取醫保基金共計9.52萬元,醫保部門依據《淮南市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》對該院予以5倍拒付違規費用,追回醫保基金47.5萬元,暫停該院心血管內科、神經內科、消化內科醫保服務協議6個月。

三、違規收費騙取醫保基金案

案例4:2017年1月至2018年11月,蕪湖仁濟骨科醫院,通過重復收取護理費、藥品費,自立亞低溫治療、呼吸機CO2、V-V曲線等項目收費等方式騙取醫保基金,共計47.79萬元。醫保部門依據《蕪湖市城鎮職工醫療保險醫療服務協議書》第五十九條規定,暫停該院職工醫保服務協議3個月,追回違規費用47.79萬元。

四、虛增診療項目騙取醫保基金案

案例5:2018年,東至縣大渡口鎮楊墩村衛生室通過編造門診就診記錄,虛增藥品及理療項目等,騙取部分村民門診統籌基金共計3386.12元。醫保部門依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》第十七條和第三十四條規定,責令退回騙取醫保基金,並暫停其醫保服務協議6個月。

五、違規使用醫保刷卡設備騙取醫保基金案

案例6:2018年8月至2018年11月,安慶市紅太陽大藥房有限公司在其孝肅路店被暫停醫保服務協議期間,違規將該公司雙井街店的醫保刷卡設備轉移至孝肅路店使用。醫保部門根據《安慶市醫療保險定點零售藥店服務協議》第五條,解除安慶市紅太陽大藥房有限公司孝肅路店醫保服務協議,暫停安慶市紅太陽大藥房有限公司雙井街店醫保服務協議6個月。

六、串換診療項目套取醫保基金案

案例7:2019年4月17日至23日,界首工人醫院通過將小針刀治療費用串換為輸液費用進行報銷等方式,套取醫保基金23811.5元。根據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等規定,追回醫保基金23811.5元,並處3倍扣減醫保基金71434.5元﹔約談該醫療機構負責人﹔暫停該院醫保服務協議1個月。

七、串換診療項目、過度治療等套取醫保基金案

案例8:2018年1月至12月,五河縣申集鎮衛生院通過串換診療項目(將醫用耗材“遠紅外貼”串換成貼敷療法)、過度治療(同時使用4種活血化瘀藥物)、降低入院指征等方式,套取醫保基金20543.35元。醫保部門依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》第三十四條規定及《五河縣定點醫療機構管理協議》約定,追回醫保基金20543.35元,並處3倍扣減醫保基金61630.05元,責令限期整改,將相關責任人移交紀委監委處理。 

(責編:關飛、李闊)